Идеальная пара

"Психологическая газета", 2003 год

«Психологическая газета»


№ 3/90, март 2003 г.


ИДЕАЛЬНАЯ ПАРА

(место и роль психолога в сексологии)

Спросите о том, чем должен заниматься психолог у психиатра, психотерапевта, самого психолога и потенциального потребителя наших услуг. Вы получите, как минимум, четыре разных, а то и вовсе противоречащих друг другу ответа. Что уж говорить о сексологии, где, кажется, уже есть свой специалист – сексолог, а потому всем прочим в эту «нишу» путь вроде бы заказан. Так если ли место для психолога на ниве сексологии, и какова здесь его роль?


Проблема встала

           

Перед нами существенная проблема. С одной стороны, сексология – это чистой воды психотерапевтическая специальность, по крайней мере, техники, используемые сексологом – техники психотерапевтические. Следовательно, психолог вполне может оказывать помощь клиенту с сексологическими проблемами. С другой стороны, соответствующему специалисту нужны медицинские знания – как ни крути, есть такая необходимость. А потому психологу, вроде как, заниматься сексологией должно быть несподручно.


Короче говоря, ситуация оказывается ещё более запутанной, нежели с пограничной психической патологией, которую уже столько лет безуспешно делят между собой психиатры, врачи-психотерапевты и психологи. Но как-то же надо, всё-таки, разобраться… Формат настоящей публикации, разумеется, не даёт её автору возможности коснуться всего спектра сексологических проблем. Однако, хотя бы один вопрос, иллюстрирующий суть препирательств в этой сфере между специалистами разных пси-профессий мы просто обязаны рассмотреть. А там и до места психолога в сексологии недалеко.


Прежде всего, мы должны уяснить для себя следующую вещь. Человек обращается за помощью к «сексологу», обнаруживая у себя какой-то, условно говоря, «симптом», ухудшающий качество его сексуальной жизни. Но, как известно, у одного и того же следствия могут быть самые разные причины. Если за окном белым-бело, это ещё не значит, что на дворе зима, возможно, кто-то просто закрасил ваше окно белой краской. Иными словами, за конкретным симптомом может скрываться, в сущности, всё, что угодно – психическая патология, соматическое заболевание или какие-то нехитрые психологические трудности. Возьмём для примера такую ситуацию – у мужчины возникли проблемы с эрекцией. Какие тут могут быть причины?


Психология и психотерапия

 

Есть вероятность, что это следствие психологического конфликта, когда страх «неудачи» делает эту неудачу. Впрочем, тут необходима обширная психодиагностическая работа, и, в зависимости от её результатов, мы определим тактику лечения. Наш диагностический поиск сначала оглядывает область «тёмного» бессознательного: конфликт между сознательными установками и сексуальным влечением? ориентация сознания на сексуальные объекты, которые, в действительности, не являются для данного субъекта сексуальными? латентная гомосексуальность? вытесненные агрессивные тенденции? неосознанная потребность в смене, или, напротив, удержании партнёра? может быть, что-то ещё?


Затем мы принимаемся за анализ «сексуальных рефлексов», поведенческой структуры сексуальности: какие стимулы для данного пациента-клиента подлинно сексуальны? какова номенклатура «привычных» сексуальных страхов? какие сформировались сексуальные ритуалы, а какие не сформировались? как насчёт усвоенной сексуальной роли? и не испортила ли здесь дело избыточная мастурбационная активность? наличествует ли сексуальная совместимость с партнёршей? умеет ли он вообще получать настоящее сексуальное удовольствие? какие другие причины?


Далее мы смотрим на проблематику межличностных взаимодействий: может быть, это простая социофобия? нет ли здесь неоправданных ожиданий, адресованных партнёру и столь свойственных для тотального непонимания одного пола другим? как тут поработало родительское воспитание и референтная группа в подростковом периоде? а какую роль в этом вопросе играют так называемые «бытовые вопросы»? а родители сексуальной партнёрши, спящие за стеной?


Наконец, неужели же мы можем обойти вниманием вопросы психологической и сексуальной культуры, столь низкой в нашем многоуважаемом обществе? Данный симптом может развиться из-за специфических сексуальных страхов: «я слишком много мастурбировал в юности!», «у меня очень маленький половой член!», «я не могу доставить женщине удовольствие!», «я не красив и не нравлюсь женщинам!». Любое подобное опасение, основанное, как правило, на ошибочных представлениях о человеческой сексуальности и психологии полов, вполне может стать основной тяжёлого психологического конфликта и последующих сексуальных расстройств.

 


Психотерапия и психиатрия 


Однако же, каков уровень этих психологических проблем? Может быть это банальный фобический «порочный круг»: ситуативная проблема с эрекцией – страх импотенции – соответствующие физиологические реакции при «самореализующемся катастрофическом прогнозе» – отсутствие эрекции – поведение «избегания» – формирование дезадаптивного поведенческого стереотипа. А может быть это и невроз, когда «проблемы с эрекцией» выступают в роли «симптома» (в специфическом психотерапевтическом понимании этого термина). Иными словами, возможно, что эта «проблема» выполняет некую неочевидную, на первый взгляд, функцию – изначально защитную, предохраняющую психологическую конструкцию человека от болезненного конфликта, а затем, при сформированном симптоме, играющую вторично патогенную роль?

Наконец, может быть и сами трудности с эрекцией – вторичны, а на переднем плане стоит незамеченное тревожное расстройство? При нынешнем уровне психологической культуры россиян подобный поворот дела не исключён вовсе! Вторичность сексуальных расстройств может быть обусловлена также хроническим стрессом (никак изначально не связанным с сексуальной сферой), неврастенией, просто астенизацией человека, физическим истощением (переутомление, как известно, это тоже болезнь). Ну, или, я не знаю, каким-то культуральным сдвигом, в конце концов! Игнорировать такую возможность никак нельзя, учитывая, сколь полиморфна и подвижна нынешняя культура, начиная от изменений отношений к самому сексу, и заканчивая религиозными аспектами проблемы.


Впрочем, с другой стороны, этот же самый симптом – нарушение эрекции, например, облигатно включён в структуру депрессивного расстройства, поскольку непосредственно сопрягается с базовой для депрессии ангедонией (т.е. утратой способности к получению удовольствия). Кстати сказать, на уровне верифицируемой симптоматики, депрессия иногда лишь одним этим симптомом – сексуальными дисфункциями – и проявляется. При этом диагностика депрессии, что подтвердит любой психиатр, часто вещь наитруднейшая! Иногда только эффективность антидепрессантов докажет правильность нашей диагностической догадки. Тут же, впрочем, надо заметить, что сами антидепрессанты могут привести к снижению эрекции, а потому наш диагностический поиск в этом направлении может окончательно запутаться.

 


Физиология и терапия

 

Плюс – «сома», эта замечательная «сома»! Эрекция, как ни крути, явление всё-таки и физиологическое, и анатомическое. Мы традиционно этого недооцениваем – с одной стороны, и переоцениваем – с другой. Урологи убеждают мужчин, страдающих нарушениями эрекции: «Всё дело в простатите!» (к сожалению, в этом они смогли убедить и многих специалистов в области психологии). Какое отношение простата, вообще, имеет к эрекции – никому не ведомо, но, как повод для выкачивания финансовых средств из пациентов, – простатит, действительно, жила неисчерпаемая. Впрочем, отметать какие-то действительные заболевания, приводящие к нарушениям эрекции, прежде всего, сосудистую патологию, разумеется, никак нельзя. Компания, производящая «Виагру», опираясь на «сосудистый компонент», конечно, предложит нам не один, а, наверное, с десяток тестов, «позволяющих определить» роль соматических факторов в вопросе эректильных дисфункций, но достоверность полученных таким образом результатов вряд ли больше, чем у допотопного полиграфа.


При этом роль нейрофизиологических процессов мы обычно недооцениваем, тогда как ещё И.П. Павлов показал, сколь легко можно вывести из строя ту или иную нашу физиологическую функцию нехитрой и весьма локальной «сшибкой нервных процессов». Если мы в экспериментальных условиях производим простой, с виду ничем не примечательный сбой в последовательности применения условных стимулов на животном, оно может дать нам абсолютно асимметричный ответ. Заторможенные условные рефлексы с отставленным эффектом дают, в этом смысле, просто уникальные возможности по выведению из строя любой физиологической реакции!


Впрочем, мы ещё не затронули эндокринологию, а ведь эта медицинская специальность предложит нам на выбор массу заболеваний, которые способны нарушить «эректильную составляющую копулятивного цикла». Перед нами всё – от диабета до «раннего мужского климакса». Мы не спросили, кстати, мнения вегетологов, которые, можно не сомневаться, предложили бы нам свою трактовку обсуждаемой проблемы. Мы не сказали, наконец, о широком спектре лекарственных средств (кроме антидепрессантов, которые мы лишь упомянули), способных воздействовать на эту же «составляющую».

 


А судьи кто?

 

Ну что ж, довольно? А если тут не один фактор, а два, три, десять? Кому поручим нашего «больного»?.. Кто определит значимость каждого из этих факторов, последовательность терапевтических мероприятий? Очевидно, что решать эти вопросы могут лишь специалисты, обладающие поистине энциклопедическими знаниями! И вот на приём к психологу приходит мужчина: «Помогите мне, у меня проблемы с эрекцией! Это ведь ваша сфера?…» Можно лишь позавидовать смелости психолога, который ответит на это: «Да!» Впрочем, в не меньшей степени меня бы восхитил подобный ответ любого из перечисленных «узких специалистов».


Вместе с тем, несмотря на кажущуюся, быть может, пессимистичность изложенных выше взглядов на «организационный» аспект проблемы, необходимо однозначно и чётко сказать – роль психолога в работе с сексологическими пациентами огромна. Причём, она будет важна во всех приведённых случаях, при любых, как говорится, раскладах, какие бы причины не лежали в основе представленной, да и любой другой сексуальной дисфункции.


В каком-то случае, правда, роль будет диагностическая (в своём спектре), в каком-то – терапевтическая (в своей части), в каком-то – профилактическая (при комплексном подходе), в каком-то – реабилитационная (так же, при комплексном подходе). В конце концов, нам пора понять, что значит быть «профессионалом». Настоящий профессионал – это не «на все руки мастер», а человек, хорошо представляющий себе сферу своей компетентности и умеющий сделать максимум в этой сфере. Где же в сексологической практике локализуются наиболее важные участки работы психолога?


Психолога, психолога, психолога!

           

Как известно, самое важное в медицине и психологии – это никакое не лечение, а профилактика, и роль психолога здесь – роль ведущая. Мы только что примерялись к импотенции, но этим рассматриваемая проблематика, разумеется, не исчерпывается. Здоровье, как заверяет нас Всемирная организация здравоохранения, это не только отсутствие болезней, но и полное физическое, психологическое и социальное благополучие. Поэтому спектр проблем сексологического профиля включает в себя всё, начиная от консультирования по вопросам улучшения качества сексуальных отношений клиента, заканчивая аноргазмией и сексуальными девиациями. И вопросы профилактики актуальны для каждого случая.


Нужно ли сексуальное образование в школе? Кто-то, возможно, думает, что «детям об этом знать рано», но факт остаётся фактом: средний возраст начала половой жизни у россиян едва дотягивает до 16 (а пессимисты считают, что и меньше – 14-15 лет), тогда как аналогичный показатель в Швеции (стране, где уже 20 лет как введен соответствующий обязательный школьный курс) по последним данным – 18 лет. Однако, после того, как я побывал на семинаре, где наши учителя-новаторы отчитывались перед шведскими коллегами о результатах соответствующих российских «пилотных проектов», мне подумалось, что без такого «сексуального образования» наши дети, действительно, могут обойтись. Просто рассказывать подросткам о сексуальной жизни (причём, краснея и местами, мягко говоря, лукавя) не имеет никакого смысла. Это работа должна быть осмыслена, как профилактика будущих возможных сексуальных расстройств, она должна служить целям помощи, а не простого просвещения. Именно поэтому здесь так велика роль психолога, а не учителя.


Когда мне пришлось готовить для подростковой аудитории книгу «Ты как-нибудь так… (основы безопасности половой жизнедеятельности от Масяни)», то, по сути, я выполнял именно эту функцию профилактики. Подробный рассказ о «необходимой длине полового члена» – не маркетинговый ход, а самая настоящая профилактика всё той же импотенции. Когда я рассказывал в этой книге о рефрактерной фазе в мужском сексуальном цикле, текст должен был объяснить девушкам, почему после эякуляции партнёра не стоит ждать от него благодарности за обильные ласки. Когда же речь шла об особенностях биологии женского оргазма, задача была следующей – предупредить и юношей, и девушек от страха собственной «сексуальной несостоятельности». И всё это – профилактика! Подобное нехитрое знание, как ни странно, способно уберечь молодых людей от значительного числа неоправданных и, вместе с тем, весьма травматичных переживаний.


Впрочем, в профилактике сексуальных дисфункций нуждаются не только подростки, но и взрослые люди. Поэтому, когда я готовил к изданию книгу «Красавица и чудовище (тайны мужской и женской психологии)», выпущенной ИД «Нева» в серии «Карманный психотерапевт», передо мной также стояли задачи, прежде всего, не врача-психотерапевта, а психолога. Если подростки нуждаются в объективной и прикладной информации о сексуальности человека, то взрослые нуждаются в аналогичной подаче психологического материала. Психология пола – проблема наисложнейшая и, вместе с тем, необходимая каждому, поскольку отсутствие соответствующих знаний закладывает основу для внутри- и межличностных конфликтов, выливающихся в проблемы сексуального свойства. Но эта информация складируется мёртвым грузом в наших профессиональных конспектах, как ноу-хау для «специального пользования». Разумеется, психолог и здесь должен выполнять свою просветительскую (читай – профилактическую) функцию.

 


Психолог-психотерапевт

           

Теперь относительно лечебных задач. После того, как врач-сексолог (или врач-психотерапевт) осуществил весь объём диагностических мероприятий и суть расстройства пациента-клиента стала ему ясна, роль психолога становится первостепенной. Каждое сексуальное расстройство лечится по соответствующей терапевтической технологии, причём, психотерапевтические мероприятия – это, прежде всего, технология, а не «чистое искусство», как у нас, к сожалению, заведено думать. Всё, начиная от достижения сексуальной совместимости партнёров, заканчивая лечением преждевременной эякуляции и аноргазмии – может быть и должно являться епархией психолога. Однако, все вопросы, касающиеся того, что именно и как именно необходимо делать в данном конкретном случае, должны быть согласованы психологом со специалистом, имеющим соответствующую врачебную подготовку (врачом-сексологом, врачом-психотерапевтом). Именно врач, несущий всю полноту ответственности за здоровье пациента, должен определять выбор терапевтического метода и тактику проводимого лечения.


То же самое касается и психотерапевтических мероприятий, обеспечивающих лечение тревожных и депрессивных расстройств. Как правило, здесь не обойтись без комплексного лечения и необходимые лекарственные средства, конечно, должны назначаться врачом. Но широкий арсенал психотерапевтических методик вполне может осваивать и реализовывать практикующий психолог. Кроме того, здесь, безусловно, велика роль психолога, как специалиста в области психодиагностики, о чём, вероятно, даже не стоит упоминать. Не стоит, видимо, останавливаться и на другом очевидном моменте, а именно на роли психолога в реабилитационных мероприятиях. Проведение хирургического лечения эрекции – дело хирурга, но как потом помочь пациенту адаптироваться к своему протезу? Эта проблема, вне всякого сомнения, лежит в полной мере в компетенции психолога, имеющего соответствующую подготовку в области сексологии.

 


Р.S.

           

Нет ничего хуже, чем наблюдать «делёж» пациента-клиента, который так любят устраивать специалисты нашего круга – психиатры, психотерапевты, психологи и проч.. Право, перед нами такой гигантский объём работы, в нашей помощи нуждается такое невообразимое количество людей, нам самим предстоит ещё осваивать такой немыслимый объём знаний, что всякий подобный «делёж» просто смехотворен! Для каждого специалиста в нашей области найдётся своё достойное место, есть оно и у психолога, есть и у психотерапевта, есть и у психиатра. Отлучать какую-либо из этих профессий от проводимой работы – значит категорически ухудшать её качество. Однако, мы нуждаемся в общем языке, в общей «идеологической платформе» (разумеется, естественнонаучной), наконец, в уважении к труду и вкладу в общее дело каждого из участников терапевтического процесса.


Наконец, необходимо отдавать себе отчёт в том, что мы работаем в необычайно трудных условиях. Наша психологическая наука, в практическом её приложении, переживает стадию своего становления. Общество, гражданам которого мы оказываем помощь, отличается необычайно низким уровнем общих знаний о психологии, психотерапии и, в частности, сексологии. Его психологическая и сексуальная культура – практически нулевая. И если в этих условиях мы не найдём профессионального консенсуса, то в результате, во-первых, окажемся некомпетентными специалистами, а во-вторых, подорвём доверие потенциальных потребителей наших услуг – и к нам, и к нашим услугам. Во что это нам выльется? Я думаю, объяснять не нужно: нас как пси-специалистов просто не будет.

Записаться на прием

appointment@kurpatov-clinic.ru +7 (812) 405 74 17
Форма заявки